«УТВЕРЖДАЮ»

Председатель Комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

__________________  С.В.Вылегжанин

 

«22» сентября 2015 года

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ГРИППА В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

Методические рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург

2015

 

Методические рекомендации подготовили специалисты

ГКУЗ ЛО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»:

главный врач д.м.н. Ковеленов А.Ю.

заместитель главного врача по ОМР Семикова С.Ю.

заведующая эпидемиологическим отделом Ким А.Т.

заведующая поликлиническим отделением Исаева Г.Н.


 

1. Определение и классификация

Грипп (франц. grippe), инфлуэнца − острая высококонтагиозная респираторная вирусная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С (семейство Orthomyxoviridae, род Influenzavirus). Данная инфекция имеет склонность к эпидемическому распространению, поражает все возрастные группы населения в различных географических условиях. Заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, быстрым циклическим течением, наличием интоксикационного и катарального синдромов с преимущественным поражением эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с признаками дыхательной недостаточности, отека легких, сосудистого коллапса, отека мозга, геморрагического синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнений.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра (МКБ-10, 1992 г.) нозологические формы гриппа входят в группу «Болезней органов дыхания» подгруппу J10-J18 «Грипп и пневмония».

 

 Таблица 1

Классификация гриппа в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра

 

Рубрика

Нозологическая форма

J10

Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа

J10.0

Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован

J10.1

Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

J10.8

Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

J11

Грипп, вирус не идентифицирован

J11.0

Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован

J11.1

Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован

J11.8

Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован

 

В клинической практике, согласно рекомендациям ВОЗ, принято различать осложненные и неосложненные формы гриппа, а также формы гриппа в зависимости от тяжести течения заболевания: легкую, среднетяжелую и тяжелую (таблица 2).

 


Таблица 2

Классификация гриппа в соответствии с рекомендациями ВОЗ

 

Форма тяжести заболевания

Клинические признаки

1.      Неосложненный грипп

легкая среднетяжелая тяжелая

 

Лихорадка, кашель, боль в горле, насморк, головная боль, мышечные боли, недомогание, отсутствие одышки. У больного могут присутствовать некоторые или все из перечисленных симптомов.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: диарея или рвота (особенно у детей), отсутствие признаков дегидратации организма.

Наличие у некоторых больных атипичных симптомов или атипичной клинической картины гриппа (например: отсутствие лихорадки)

2. Осложненный грипп

тяжелая

Одышка, гипоксия, и/или наличие рентгенологических признаков поражения нижних дыхательных путей (пневмония), центральной нервной системы (энцефалопатия, энцефалит), тяжелой дегидратации организма, или наличие вторичных осложнений: почечная недостаточность, полиорганная недостаточность и септический шок. Наличие иных осложнений: рабдомиолиз, миокардиты.

Обострение хронических заболеваний: бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического гепатита или почечной недостаточности, сахарного диабета, а так же целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний (например: застойной сердечной недостаточности)

Любые другие заболевания, требующие госпитализации (например: бактериальная пневмония).

Любые другие признаки и симптомы, указывающие на прогрессирование заболевания

 

2. Эпидемиология

Терминология.

Эпидемическая вспышка − кратковременное повышение заболеваемости в пределах одного коллектива, длящаяся в течение 1-2 инкубационных периодов.

Эпидемия − повышение уровня заболеваемости (превышающее эпидемический порог) до региона (области) и охватывающая, как правило, один сезон года.

Эпидемический порог рассчитывается исходя из среднестатистического уровня заболеваемости за последние несколько лет.

Пандемия − эпидемия, характеризующаяся распространением инфекционного заболевания на территорию всей страны, территорию сопредельных государств, а иногда и многих стран мира.

Источник инфекции: больной человек в остром периоде заболевания, в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже - реконвалесценты, выделяющие вирус в течение двух недель от начала заболевания. Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц. Наиболее значительные вспышки такого рода зарегистрированы в Нью-Джерси (1976) и Гонконге (1997). Первая была вызвана вирусом гриппа свиней А(НswN1) среди 15 военнослужащих, вторая - птичьим вирусом гриппа А(Н5N1).

Механизм передачи: воздушно-капельный. Реализуется воздушно-капельным, воздушно-пылевым, реже контактным, путями передачи. Вирус гриппа сохраняется в воздухе помещений в течение 2-9 часов, на бумаге, картоне, тканях – 8-12 часов, на коже рук – 8-15 часов, на металлических предметах и пластмассе – 24-48 часов, на поверхности стекла – до 10 дней. С падением относительной влажности воздуха срок выживания вируса увеличивается, а при повышении температуры воздуха до 32°С – сокращается до 1 часа. Ежегодная высокая восприимчивость населения к гриппу определяется способностью вируса к антигенной изменчивости. Наиболее важным в эпидемиологическом аспекте является изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные белки вирусов гриппа типа A и B.

 

3. Эпидемическая ситуация по гриппу в Ленинградской области

Численность населения Ленинградской области по состоянию на 01.01.2015 по предварительным данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области составляет 1775,5 тысяч человек, 65 % из которых проживают в городах, остальные – в сельской местности.

По данным Управления Роспотребнадзора по Ленинградской области за последние пять лет в области ежегодно регистрировалось от 250000 до 325000 случаев гриппа и других острых заболеваний верхних дыхательных путей. Максимальные показатели отмечались в городах с наибольшей численностью населения (Всеволожск, Гатчина, Выборг и др.), где заболеваемость гриппом и ОРВИ превышала аналогичный показатель по области в 1,3-1,5 раза.

Эпидемический порог по гриппу был преодолен в эпидсезон 2012-2013 гг., когда заболеваемость составила 205,6 случаев на 100000 населения, превысив показатели предыдущего эпидсезона в 9,4 раза.

Имели место случаи заболевания гриппом с тяжелым течением, осложненные пневмонией, преимущественно у лиц, не привитых против гриппа и относящихся к группам повышенного риска (больных с хроническими заболеваниями легких, сердечно - сосудистыми заболеваниями, диабетом).

В районах с низким охватом населения прививками против гриппа,  отмечалась более высокая заболеваемость гриппом, ОРВИ и внебольничными пневмониям (ВП) и регистрация летальных случаев от них.

Наиболее активной частью населению в период эпидемий гриппа были дети 7-14 лет, а в последние годы − и дети в возрасте от 3 до 6 лет.

Эпидемии гриппа оказывают неблагоприятное влияние на смертность населения. Осложненные формы гриппа являются одной из основных причин смерти в мире. Тяжесть эпидемий гриппа всегда коррелирует с увеличением смертности населения от соматических болезней. Оценку влияния эпидемий гриппа на смертность населения принято проводить по «дополнительной» смертности. «Дополнительная» смертность − число случаев смерти, превышающее ожидаемое число умерших в определенное время года в местности, охваченной эпидемией. В различные годы показатели «дополнительной» смертности по отдельным нозологиям были различны, что, вероятно, можно объяснить этиологическими и патогенетическими особенностями вирусов гриппа, циркулирующих в тот или иной период. Среди всех классов заболеваний основное место в структуре «дополнительной» смертности от гриппа занимает класс болезней органов кровообращения (ИБС, ГБ, гнойный миокардит, перикардит, септический эндокардит), а затем класс болезней органов дыхания (внебольничная пневмония, хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма).

Наиболее часто смерть от гриппа и его осложнений регистрируется у лиц старших возрастных групп, страдающих одновременно хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наличие других хронических соматических заболеваний еще более увеличивает возможность смертельного исхода.

 

4. Группы риска

На основании эпидемиологических данных за последние несколько десятилетий можно выделить следующие группы риска развития осложненных форм гриппа, ассоциированных с высокой летальностью и показателем «дополнительной» смертности:

- дети до 5 лет (особенно дети до 2 лет);

- пожилые люди старше 65 лет;

- беременные женщины;

- взрослые и дети с наличием в анамнезе бронхиальной астмы, неврологических заболеваний, хронических заболеваний легких, заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний крови, эндокринных нарушений (сахарный диабет), заболеваний почек, печени и метаболического синдрома;

- лица с иммунодефицитным состоянием;

- лица младше 19 лет, длительно употребляющие аспирин.

 

5. Симптомы гриппа

Все разновидности гриппа, в том числе A(H1N1)pdm09 или «свиной», имеют похожие симптомы: резкое, в течение нескольких часов, повышение температуры тела, озноб, слабость, головная боль, ломота в мышцах и суставах, кашель; несколько позже могут присоединиться - боль в горле, насморк или заложенность носа. Симптомы при этом типе гриппа могут быть более тяжелыми с развитием мучительного надсадного кашля с прожилками крови в мокроте, рвоты, жидкого стула.

При проведении клинической дифференциальной диагностики различных ОРВИ важно знать ведущие клинические и эпидемиологические симптомы этих заболеваний. Для каждой нозологической формы ОРВИ характерен определенный сезонный подъем заболеваемости и определенный набор клинических признаков. В таблице 3 предлагается алгоритм клинической диагностики гриппоподобных заболеваний, который может оказаться полезным врачам практического здравоохранения для осуществления ранней клинической диагностики этиологически различных вирусных инфекций.

Таблица 3

Алгоритм диагностики гриппоподобных заболеваний

Слабость, снижение работоспособности, головная боль и катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель)

                                                                                                      

Температура тела нормальная или повышается незначительно (t < 37,5°С)

Температура тела высокая (t > 38,5°С)

               

Умеренная интоксикация, ларингит, осиплость, огрубление голоса, афония. Сухой лающий кашель

Умеренная интоксикация, ринит, обильные выделения из носа, мацерация кожи вокруг ноздрей, ухудшение обоняния

Умеренная интоксикация, ринит, фарингит, приступообразны й сухой кашель, одышка, цианоз губ

Выраженная интоксикация, головная боль, сухой кашель с болями за грудиной, ломота в мышцах и суставах, боли при движении глазных яблок.

Обильные выделения из носа, тонзиллит, конъюнктивит, выраженное увеличение шейных л/у, боли в животе и учащённый стул до 5-6 раз в сутки

Умеренная интоксикация, ринит, фарингит. Сухой кашель с приступами удушья, астматический синдром (чаще у детей младшего возраста)

Парагрипп

Риновирусная инфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция

Грипп

Аденовирусная инфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция

 

В большинстве случаев грипп протекает доброкачественно. Однако, по данным ВОЗ, у 10-30% госпитализированных больных возможно развитие осложненных форм гриппа, что значительно уменьшает шансы больного на благоприятный исход заболевания. Подобные осложненные формы течения заболевания характеризуются рядом неотложных состояний, как правило, являющихся результатом крайне тяжелого, гипертоксического течения инфекции, а также рядом вторичных осложнений (таблица 4).


Таблица 4

Осложненные формы гриппа

1. Состояния, патогенетически обусловленные действием вируса гриппа

Вирусное поражение легких

Состояние обусловлено распространенным воспалительным процессом в нижних отделах дыхательных путей.

Клинически проявляется (на фоне течения гриппозной инфекции) дыхательной недостаточностью и возможным развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Состояние обусловлено повреждением капилляров альвеолярных перепонок, воспалительными изменениями, развитием интерстициального и альвеолярного отека, последующим развитием интерстициального фиброза.

Клинически проявляется развитием токсического геморрагического отека легких, острой прогрессирующей дыхательной недостаточности

Токсический геморрагический отек легких

Клинически проявляется (на фоне выраженной интоксикации) одышкой, цианозом, расстройством дыхания, появлением примеси крови в мокроте, развитием острой дыхательной недостаточности

Ложный круп

Состояние обусловлено отеком голосовых связок, рефлекторным спазмом мышц гортани.

Клинически проявляется внезапным появлением приступа удушья, сопровождаемым тревогой, тахикардией с последующим развитием острой дыхательной недостаточности.

Острая циркуляторная недостаточность, инфекционно-токсический шок (ИТШ) Состояние обусловлено нарушением регуляции периферического кровообращения, нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, за счет действия вирусно-бактериальных токсинов.

Клинически проявляется снижением АД, тахикардией, гипотермией, гипоксией, нарушениями гемостаза, отеком головного мозга, полиорганной недостаточностью

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ)

Состояние обусловлено выраженными расстройствами гемо- и ликвородинамики в головном мозге и повышением внутричерепного давления.

Клинически проявляется сильной головной болью, рвотой, оглушенностью, возможно психомоторное возбуждение, расстройство сознания. Опасно развитием отека головного мозга, расстройства дыхания, комы

Отек головного мозга

Состояние обусловлено гипоксией мозговой ткани, гиперкапнией, метаболическим ацидозом, гипертермией.

Клинически проявляется сильной диффузной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, наличием менингеальных знаков, застойными явлениями в глазном дне, потерей сознания, судорогами, брадикардией и олигопноэ с развитием острой дыхательной недостаточности

Острая иммуносупрессия (острая иммуносупрессия беременных)

Состояние обусловлено физиологической иммуносупрессией беременных и действием иммуносупрессивного домена в структуре белков вируса гриппа

Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена-Барре, радикулиты, невриты

Синдром Рея

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит)

2. Вторичные осложнения гриппа

Вторичная пневмония

Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры

Септический шок

Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры

Осложнения со стороны ЛОР-органов: гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, тубоотиты, лакунарная и фоликулярная ангина

Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний: бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек

 

6. Диагностика

Диагностика и лечение гриппа осуществляются в соответствии с действующими стандартами оказания специализированной медицинской помощи, утвержденными приказами Минздрава РФ.

Ранняя диагностика гриппа чрезвычайно важна для выбора тактики ведения больного, как на поликлиническом, так и на госпитальном этапе. В таблице 5 перечислены основные методы диагностики гриппа и их описание.

Таблица 5

Способы и методы диагностики гриппа

Методы диагностики

Описание

1. Беседа с больным

Опрос жалоб больного

Необходимо уточнить наличие симптомов, как на момент осмотра, так и на момент заболевания.

Сбор анамнеза

Особое внимание следует уделить следующим моментам:

 - когда и как остро началось заболевание;

- как протекало заболевание с момента его начала;

- имел ли пациент предшествующие заболевания контакты с больными гриппом;

- проводилась ли вакцинопрофилактика от гриппа;

- принимал ли пациент противовирусные препараты;

- есть ли у пациента какие-либо сопутствующие хронические заболевания или иные состояния (беременность)

2. Данные объективного осмотра

Осмотр

Оттенок и влажность кожных покровов (гиперемия, сухость видимых слизистых, инъецированность склер), положение и поведение больного, наличие одышки или затрудненного дыхания

Пальпация

Пальпация лимфоузлов, ригидности грудной клетки, голосового дрожания

Перкуссия

Перкуссия легких (сравнительная, топографическая)

Аускультация

Аускультация легких (тип дыхания, наличие дополнительных шумов: крепитация, шум трения плевры, хрипы)

Жизненно-важные показатели

Частота дыхательных движений, артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота пульса, термометрия

3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинический анализ крови

Без характерных особенностей для больных неосложненными формами гриппа

Биохимический анализ крови

Без характерных особенностей для больных неосложненными формами гриппа. Используется в качестве скрининга на наличие иных острых/неотложных состояний, обострений сопутствующих хронических заболеваний

ПЦР-диагностика

В настоящее время, по рекомендации ВОЗ, молекулярная диагностика является предпочтительным методом выявления вирусов гриппа. ПЦР обладает наибольшей чувствительностью по сравнению с другими известными методами диагностики. Разработаны методики и алгоритмы тестирования, позволяющие определить тип вируса гриппа и расшифровать принадлежность вируса гриппа A к различным субтипам (H1, H3, H1v, H5), а также провести дифференциальную диагностику с возбудителями других респираторных инфекций

Вирусологический метод

Используют для ретроспективной диагностики гриппа, идентификации циркулирующих штаммов

Иммунодиагностика

Рекомендуется использование быстрых методов детекции вирусных антигенов (иммунохроматографических, иммуносенсорных, флюорометрических) в качестве простых и удобных методов массовой иммунодиагностики, доступных широкой практике. Выявление антител в сыворотке крови экспресс-методом ИФА, для ретроспективной диагностики методом РПГА (парные сыворотки). Серологические методы остаются актуальными в эпидемиологической практике (мониторинг заболеваемости, оценка иммуногенности вакцин, изучение уровня естественного популяционного иммунитета)

Бактериологические методы

Бактериологическое исследование крови на стерильность, бактериологическое исследование мокроты

Пульсоксиметрия

Рекомендуется использование данного метода на всех этапах оказания медицинской помощи больных гриппом с целью ранней диагностики респираторных нарушений

Спирометрия

Метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания. Рекомендуется проведение данного исследования больным гриппом среднетяжелой и тяжелой формы с целью оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/обструктивных нарушений

ЭКГ

Рекомендуется проведение электрокардиографии всем больным с диагнозом грипп или «гриппоподобное заболевание»

Рентгенография (томография)/ флюорография

Рекомендуется проведение лучевой диагностики легких всем больным с диагнозом грипп или «гриппоподобное заболевание». При наличии в анамнезе воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, рекомендуется проведение соответствующей лучевой диагностики всем больным гриппом вне зависимости от тяжести заболевания

 

В соответствии с Постановлением Главного санитарного врача по Ленинградской области от 16.02.2015 года № 03-П «Об усилении мероприятий в период эпидемического подъёма заболеваемости гриппом в Ленинградской области» медицинские организации области должны обеспечить:

1. Забор материала и направление его в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ленинградской области» (Санкт-Петербург, ул. Ольминского, д.27) для лабораторного обследования методами быстрой диагностики (иммунофюоресценции и ПЦР) у больных:

- тяжелыми формами гриппа, ОРВИ, пневмониями;

- при регистрации групповой и вспышечной заболеваемости в организованных коллективах;

- в случае летальных исходов заболеваний, подозрительных на грипп A/H1N1/2009 (как прижизненно установленных, так и с предварительным посмертным диагнозом «грипп»).

2. Организацию мониторинга за заболеваемостью гриппом и ОРВИ среди населения, в том числе среди наиболее уязвимых групп населения с высоким риском развития тяжелых осложнений (дети, беременные, лица пожилого возраста и другие), и представление немедленной информации в филиалы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ленинградской области» о групповой и вспышечной заболеваемости.

 

7. Лечение

Для оказания эффективной медицинской помощи больным в период сезонного подъема гриппа или развития эпидемии очень важны организационные мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции и увеличение доступности и своевременности оказания медицинской помощи всем нуждающимся, а именно:

1. Перепрофилирование стационаров для обеспечения госпитализации больных гриппом и ОРВИ.

2. Обеспечение работы медицинских организаций по режиму инфекционных стационаров, введение в амбулаторно-поликлинических учреждениях раздельного приема пациентов с признаками ОРВИ и другими заболеваниями, приостановление диспансеризации, при необходимости отсрочка планового приема больных.

Организация работы муниципальных поликлиник в вечерние, выходные и праздничные дни, исходя из складывающейся ситуации, и обеспечение информирование населения о режиме работы организаций.

3. В период массового поступления больных организация первичной медицинской помощи на дому путем увеличения численности бригад неотложной медицинской помощи.

4. Обеспечение контроля за проведением дополнительных санитарно- противоэпидемических мероприятий (соблюдение температурного режима, режима текущей дезинфекции, ношение марлевых и одноразовых масок, проведение неспецифической профилактики персоналу, проведение обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях с использованием УФ - облучателей), а также прекращение допуска посетителей в стационары и в учреждения интернатного типа.

5. Организация бесперебойного снабжения противовирусными препаратами, дезинфицирующими средствами и средствами индивидуальной защиты аптечной сети и стационаров.

6. Обеспечение обязательной госпитализации больных с тяжелым клиническим течением гриппа и ОРВИ; больных из учреждений с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, интернаты и т.д.), беременных с проявлением признаков гриппа, а также лиц, проживающих в общежитиях, своевременную изоляцию больных с симптомами гриппа и ОРВИ из соматических стационаров.

Госпитализация больных осуществляется в инфекционные отделения межрайонных и городских больниц. При тяжелом и осложненном течении заболевания возможно направление больных в стационары Санкт-Петербурга и федеральные клиники (по согласованию): взрослых – в ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина», детей – в НИИ детских инфекций, Педиатрическую академию.

 

Медикаментозная терапия

1.     Лечение взрослых больных легкими формами гриппа.

Назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:

Осельтамивир - по 75 мг два раза в день в течение 5 дней;

Занамивир (Реленза) - в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней;

Арбидол - 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов в течение 7-10 дней;

Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней  и/или препараты Интерферона альфа-2 отдельно/или в комбинации с Интерфероном гамма интраназально.

Симптоматическое лечение: элиминационные средства, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные, противокашлевые/муколитические, антиоксиданты, витамины - по показаниям.

2. Лечение взрослых больных среднетяжелыми формами гриппа

Назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:

Осельтамивир - по 75 мг два раза в день (суточная доза 150 мг) в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания);

Занамивир (Реленза) - в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней;

Кагоцел - по 2 таблетки 3 раза в день в первые 2 дня, в последующие 2 дня - по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность курса лечения - 4 дня;

Арбидол - 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов  в течение 7-10 дней.

Симптоматическое лечение: элиминационные средства, жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные, противокашлевые/муколитические, антиоксиданты, витамины - по показаниям.

3. Лечение взрослых больных тяжелыми формами гриппа

Назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:

Осельтамивир - по 75 мг два раза в сутки в течение 5 дней;

Занамивир (Реленза) - в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Симптоматическое лечение: жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, средства, влияющие на кровь, гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, средства, влияющие на органы дыхания и восстановление газообмена в легких, респираторная поддержка, препараты с антипротеазной активностью, витамины, антиоксиданты и прочие средства - по показаниям.

4. Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых

Назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:

Кагоцел - по схеме 2 дня по 2 табл. в день, перерыв 5 дней и еще 2 дня по 2 табл. в день (суточная доза 24 мг).

Арбидол - при непосредственном контакте с больным гриппом или ОРВИ - по 200 мг в день в течение 10-14 дней.

Циклоферон - на 1, 2, 4, 6, 8 сут., далее еще 5 раз с интервалом 72 ч. (3 сут.).

Препараты Интерферона альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - 1 раз в день интраназально в течение 10 дней.

5. Лечение беременных женщин

Осельтамивир - с осторожностью в соответствии с инструкцией по применению по назначению врача.

Арбидол - с осторожностью в соответствии с инструкцией по применению по назначению врача.

Начиная с 14-ой недели беременности можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях - по 500000 ME 2 раза в день в течение 5 суток.

6. Лечение детей, больных легкими формами гриппа

Назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:

Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь или капсулы), желательно в первые 48 часов от момента развития симптомов заболевания: детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по 45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг по 75 мг 2 раз в сутки в течение 5 дней; детям старше 12 лет - по 75 мг 2 раз в день в течение 5 дней;

Арбидол - детям с 3 до 6 лет в таблетках по 50 мг, от 6 до 12 лет по 100 мг в капсулах, старше 12 лет и взрослым по 200 мг 4 раза в сутки) в течение 5 дней;

Интерферон альфа-2b - применяется в составе комплексной терапии при первых признаках заболевания;

Гриппферон интраназально - новорожденным и детям до 1 года по 1 капле 5 раз в день (1 мл - 10 000 ME); детям старше 1 года и взрослым - по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2000 ME, суточная доза 6000 - 8000 ME) в течение 5 дней;

Виферон в суппозиториях (до 7 лет по 150000 МЕ ИФН, с 7 лет по 500000 ME ИФН); новорожденным детям - недоношенным с гестационным возрастом менее 34 недель - суточная доза 450000 ME (по 150000 ME 3 раза в сутки через 8 часов) в течение 5 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же схема (по показаниям);

Генферон лайт с 6 мес. (в суппозиториях по 125 000 ME) 2 раза в сутки в течение 5 дней.

1.3. Симптоматическое лечение. Жаропонижающие (парацетамол, нурофен). Деконгестанты. Отхаркивающие, муколитики (пошаговая терапия трахеита).

7. Лечение детей, больных среднетяжелыми формами гриппа

Назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:

Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь или капсулы) желательно в первые 48 часов от момента развития симптомов заболевания: детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по 45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг - по 75 мг 2 раз в сутки в течение 5 дней; детям старше 12 лет и взрослым - по 75 мг 2 раз в день в течение 5 дней. По рекомендации ВОЗ возможно увеличение дозы вдвое;

Занамивир в ингаляциях через дискхалер с 5 летнего возраста по 2 ингаляции 2 раза в день, осторожно при бронхитах, т.к. препарат сам может стимулировать развитие бронхоспазма;

Арбидол - с 3 - до 6 лет в таблетках по 50 мг, от 6 до 12 лет по 100 мг в капсулах, старше 12 лет и взрослым по 200 мг 4 раза в сутки) в течение 5 дней.

Этиотропные химиопрепараты желательно сочетать с препаратами интерферона альфа-2b.

Гриппферон интраназально новорожденным и детям до 1 года по 1 капле 5 раз в день (1 мл - 10 000 ME); детям старше 1 года и взрослым - по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2000 ME, суточная доза 6000 - 8000 ME) в течение 5 дней;

Виферон в суппозиториях (до 7 лет по 150000 ME ИФН, с 7 лет по 500000 МЕ ИФН); новорожденным и детям до 1 года - по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 ME, суточная доза 5000 ME) в течение 5 дней; детям от 1 года до 3-х лет - по 2 капли 3-4 раза в день (разовая доза 2000 ME, суточная доза 6000 - 8000 ME) в течение 5 дней; детям от 3-х до 14 лет - по 2 капли 4-5 раз в день (разовая доза 2000 ME, суточная доза 8000 - 10000 ME) в течение 5 дней; новорожденным детям - недоношенным с гестационным возрастом менее 34 недель - суточная доза 450000 ME (3 раза в сутки по 150000 ME через 8 часов) в течение 7 дней;

Генферон лайт с 6 мес. (в суппозиториях по 125 000 ME) 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Симптоматическое лечение: жаропонижающие средства, деконгестанты, отхаркивающие препараты, используемые при лечении бронхоспазма и стенозирующего ларинготрахеита, витамины - по показаниям.

8. Лечение детей, больных тяжелыми формами гриппа

Назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:

Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь или капсулы) с первых часов с момента развития симптомов заболевания; детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по 45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг - по 75 мг 2 раз в сутки в течение 5 дней. При необходимости по рекомендации ВОЗ препарат можно применять и у детей в возрасте моложе 1 года в дозе 3 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день; детям старше 12 лет - по 75 мг 2 раз в день в течение 5 дней;

Занамивир в ингаляциях через дискхалер с 5 летнего возраста по 2 ингаляции 2 раза в день, осторожно при бронхитах, т.к. препарат сам может стимулировать развитие бронхоспазма;

Арбидол - с 3 до 6 лет в таблетках по 50 мг, от 6 до 12 лет по 100 мг в капсулах, старше 12 лет и взрослым по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Как и при лечении среднетяжелых форм заболевания, при тяжелых формах заболевания гриппом желательно сочетать химиопрепараты и препараты Интерферона альфа-2b, предпочтительно вводимые ректально (виферон, генферон лайт, кипферон) в тех же дозах, но с увеличением длительности лечения до 10 дней. Частота встречаемости тяжелой формы гриппа у детей - примерно 5% случаев. Все дети с данной формой болезни должны быть госпитализированы, а основные лечебные мероприятия следует направить на терапию развившегося токсикоза, восстановление дисбаланса окислительно-метаболических процессов и профилактику ДВС-синдрома.

Патогенетическая терапия тяжелого гриппа.

Дезинтоксикация. Инфузионная терапия на фоне форсированного диуреза (профилактика отека легких и мозга). Сурфактант BL при угрозе ОРДС, отеке легких. Ингибиторы протеолиза - нейтрализация активности лизосомальных ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).

Респираторная поддержка (кислород, бронхолитики, неинвазавная или механическая ИВЛ, протективная ИВЛ с положительным давлением при прональной позиции, экстракорпоральная мембранная вентиляция - ЭКМО, высокочастотная осцилляторная вентиляция - ВЧОВ).

Профилактика и лечение геморрагического синдрома (витамин С, препараты кальция, апротинины, гормоны).

9. Неспецифическая экстренная профилактика гриппа у детей (при угрозе заражения вирусом гриппа и в очагах)

Назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:

Осельтамивир (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь или капсулы): детям от 1 года до 8 лет - при весе менее 15 кг по 30 мг, от 15 до 23 кг по 45 мг, от 23 до 40 кг по 60 мг, более 40 кг - по 75 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней; детям старше 12 лет - по 75 мг 1 раз в день в течение 10 дней после контакта с инфицированным, не позднее, чем в первые два дня после контакта; во время эпидемии гриппа в течение 6 недель;

Арбидол - детям в возрасте 3-6 лет по 50 мг в день, 2 раза в течение 7 дней, детям в возрасте старше 7 лет - по 100-200 мг в день 2 раза в течение 7 дней;

Кагоцел - детям с 7 до 12 лет по 24 мг в день, 2 раза в течение 7 дней;

Интерферон альфа-2b (гриппферон) с возрастной дозировкой: новорожденным и детям до 1 года (разовая доза 1000 ME) по 1 капле; детям от 1 года до 14-х лет - (разовая доза 2000 ME) по 2 капли - 2 раза в день в течение 5-7 дней. При необходимости профилактические курсы повторяют. При однократном контакте достаточно одного закапывания;

Интерферон альфа-2b (Виферон) (суппозитории) - детям до 7 лет по 150000 МЕ 2 раза в сутки через день на протяжении 10-14 дней; детям с 7 лет по 500000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней - через день;

Антибактериальная терапия назначается по следующим показаниям:

- наличие доказанных бактериальных ЛОР осложнений;

- подозрение на развитие пневмонии: гипертермия более 3 дней, не поддающаяся антипиретической терапии, нарастание интоксикации, появление слизисто-гнойной мокроты, стойких участков гиповентиляции легких и/или ассиметрии физикальных данных; признаков дыхательной недостаточности (ДН);

- наличие хронических очагов инфекции.

Предпочтение имеют бактерицидные препараты, вводимые перорально: пенициллины (Амоксициллин, Флемоксин солютаб), бета лактамные пенициллины (Амоксиклав, Аугментин, Уназин, Тиметин);
цефалоспорины I поколения: Цефалексин (Оспексин, Цефалексин АКОС);
II поколения Верцеф, Цефаклор (Цеклор, Тарацеф), Цефуроксим Аксетил (Зиннат).

В ряде случаев возможно применение антибактериальных препаратов местного действия (Фюзафунжин, Изофра, Полидекса и др.).

 

Вацинопрофилактика гриппа

Грипп и острые респираторно вирусные инфекции являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями, на их долю приходится от 90% до 95% от всей инфекционной патологии. Ежегодно в Ленинградской области  заболевают гриппом 5% взрослых и 20% детей. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в организованных коллективах, где передаче возбудителя способствует тесный длительный контакт людей в условиях замкнутого помещения. Высокому риску развития осложнений после перенесенного заболевания подвержены дети и лица пожилого возраста. Эпидемические ежегодные подъемы заболевания гриппом приходятся на осенне-зимний период. Заболевание протекает обычно тяжелее других вирусных инфекций, имеет короткий инкубационный период, высококонтагиозно и опасно своими осложнениями.

Рекомендовано ежегодно в осенний период проводить вакцинацию. Защитный уровень иммунитета теряется через 12 месяцев  после прививки, поэтому вакцинация рекомендуется ежегодно. При своевременной вакцинации можно предотвратить заболевание гриппом у 80-90% детей и взрослых, если же болезнь возникает, то у привитых она протекает легче и без серьезных осложнений. В соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» охват прививками против гриппа населения в целом должен быть не менее 25%, в группах риска не менее 75%.

Иммунизация инактивированными гриппозными вакцинами отечественного производства

Инактивированные тривалентные полимер-субъединичные гриппозные вакцины Гриппол® и Гриппол плюс представляют собой раствор для внутримышечного и подкожного введения. Вакцины содержат поверхностные гликопротеины (гемагглютинин и нейраминидаза), выделенные из очищенных вирионов вируса гриппа типа A и B, полученных из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов от клинически здоровых кур, и разведенные в фосфатном буферном растворе, в комплексе с азоксимера бромидом (Полиоксидоний).

Гриппол® не содержит консервант или содержит консервант тиомерсал (мертиолят -50,0 ± 7,5) мкг) 1 доза вакцины Гриппол® в объеме 0,5 мл содержит: гемагглютинин вируса гриппа подтипа A(H1N1) - 5 мкг; гемагглютинин вируса гриппа подтипа A(Н3N2) - 5 мкг; гемагглютинин вируса гриппа типа В - 11 мкг; азоксимера бромид (Полиоксидоний) - 500 мкг.

Гриппол плюс не содержит консерванта. 1 доза вакцины Гриппол плюс в объеме 0,5 мл содержит: гемагглютинин вируса гриппа подтипа A(H1N1) – 5 мкг; гемагглютинин вируса гриппа подтипа A (Н3N2) - 5 мкг; гемагглютинин  вируса гриппа типа B - 5 мкг; азоксимера бромид (Полиоксидоний) - 500 мкг;

Вакцины вызывают формирование высокого специфического иммунитета против гриппа. Защитный эффект после вакцинации, как правило, наступает через 8-12 дней и сохраняется до 12 месяцев, в том числе и у пожилых лиц.

Вакцинация в первую очередь показана:

1. Лицам с высоким риском возникновения осложнений в случае заболеваний гриппом, к которым относятся:

- лица старше 60 лет; дети дошкольного возраста, школьники;

- лица, часто болеющие ОРЗ, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, в том числе: болезнями и пороками развития центральной нервной, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, в том числе бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями почек, сахарным диабетом, болезнями обмена веществ, аутоиммунными заболеваниями, аллергическими заболеваниями (кроме аллергии на куриные белки и компоненты вакцины); хронической анемией, врожденным или приобретенным иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией.

2. Лицам, по роду профессии имеющим высокий риск заболевания гриппом или заражения им других лиц:

- медработникам;

- работникам образовательных учреждений;

- работникам сферы социального обслуживания, транспорта, торговли, полиции и военнослужащим.

К противопоказаниям для применения вакцин семейства Гриппол относят:

1. Аллергические реакции на куриные белки и компоненты вакцины.

2. Острые лихорадочные состояния или обострение хронического заболевания (вакцинацию проводят после выздоровления или в период ремиссии). При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях вакцинацию проводят после нормализации температуры.

3. Поствакцинальные осложнения на предшествующую вакцинацию:

повышение температуры выше 39,5°C, отек и гиперемия в месте введения свыше 8 см в диаметре.

4. Возраст до 6 мес. (при применении вакцины без консерванта).

5. Возраст до 18 лет (при применении вакцины с консервантом).

Способ применения и дозировки

Вакцинация проводится ежегодно в осенне-зимний период. Возможна вакцинация в начале эпидемического подъема заболеваемости гриппом.

Вакцина представляет собой раствор для внутримышечного и подкожного введения по 0,5 мл (1 доза) в ампулах или шприцах однократного применения с иглой и защитным колпачком. Срок годности препарата - 1 год. Запрещено использовать вакцину по истечении срока годности, указанного на упаковке. В соответствии с СП 3.3.2.1248-03 хранить вакцину необходимо при температуре от 2 до 8°C в недоступном для детей месте, транспортировать при температуре от 2 до 8°C. Допускается транспортирование при температуре до 25°C в течение 6 часов. Замораживание не допускается. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвета, прозрачности), при истекшем сроке годности, нарушении требований к условиям хранения.

В день прививки вакцинируемые должны быть осмотрены врачом (фельдшером) с обязательной термометрией. При температуре выше 37°С вакцинацию не проводят.

В кабинетах, где проводится вакцинация, необходимо иметь лекарственные средства для неотложной и противошоковой терапии.

Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением в течение 30 мин после иммунизации.

Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики: перед вскрытием ампульный нож, шейку ампулы протирают ватой, смоченной 70% этиловым спиртом, вскрывают ампулу, набирают вакцину в шприц одноразового применения и удаляют из шприца избыток воздуха. Спиртом протирают кожу в месте инъекции. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит.

Вакцину вводят внутримышечно (в дельтовидную мышцу) или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

Вакцина является высокоочищенным препаратом и хорошо переносится вакцинированными. В ответ на введение вакцины возможно развитие местных и системных реакций, которые носят транзиторный характер и исчезают через 1-2 дня без назначения специфической терапии.

Местные реакции: болезненность при пальпации, отек и гиперемия в месте введения.

Системные реакции: субфебрильная температура, недомогание, слабость, головная боль, першение в горле, ринит, миалгия, артралгия.

При высокой индивидуальной чувствительности могут наблюдаться аллергические реакции: анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивница, сыпь (эритематозная, папулезная) и т.д.

 

Особенности применения

1. При беременности и в период грудного вскармливания

Решение о вакцинации беременных и кормящих грудью должно приниматься врачом индивидуально с учетом риска заражения гриппом и возможных осложнений гриппозной инфекции. Наиболее безопасна вакцинация во втором и третьем триместре

2.     При иммунодефиците

Больным с вторичным иммунодефицитом, в том числе получающим иммуносупрессивную терапию, рекомендуется вводить вакцину двукратно по 0,5 мл с интервалом 4 недели.

Вакцину Гриппол плюс можно применять одновременно с инактивированными и живыми вакцинами Национального календаря профилактических прививок (за исключением БЦЖ и БЦЖ-М) и инактивированными вакцинами календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (за исключением антирабической). При этом должны учитываться противопоказания к каждой из применяемых вакцин. Препараты должны вводиться в разные участки тела разными шприцами.

Иммунизация живой гриппозной вакциной Ультравак

Вакцина гриппозная аллантоисная живая Ультравак®, для профилактики гриппа содержит реассортантные вирусы гриппа подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа B, полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов и представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения по 1 дозе (0,5 мл) в ампулах.

Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит: активные вещества: реассортантный вирус гриппа подтипов A(H1N1) и A(H3N2) - не менее 106,9 ЭИД50; реассортантный вирус гриппа типа B - не менее 106,4 ЭИД50; вспомогательные вещества: стабилизатор М-2: сахароза - 15 мг, лактозы моногидрат - 6 мг, глицин - 3 мг, натрия глутамата моногидрат - 3 мг, трометамол - 0,3 мг, натрия хлорид - 0,3 мг, желатин - 3 мг.

В соответствии с СП 3.3.2.1248-03 данную вакцину необходимо хранить при температуре от 2 до 8°C, не допускать ее замораживания, транспортировать - при температуре от 2 до 8°C (допускается транспортировка при температуре от 9 до 25°С не более 10 суток). Срок годности составляет 1 год. По истечении срока годности препарат применению не подлежит.

Защитный эффект вакцины, как правило, наступает через 3 недели после вакцинации и сохраняется 10-12 мес. Вакцину можно применять детям с 3-х летнего возраста и взрослым без ограничения возраста.

К противопоказаниям для применения вакцины Ультравак относят:

1.Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, являющиеся временными противопоказаниями для проведения прививок. Прививку проводят через 2-4 недели после выздоровления. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививку проводят после нормализации температуры.

2. Хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.

3. Аллергические реакции на куриный белок и другие компоненты вакцины.

4. Побочная(-ые) реакция(-и) или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцин для профилактики гриппа.

5. Иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия, злокачественные новообразования.

6. Ринит.

7. Беременность и период грудного вскармливания.

Способ применения и дозировка

Вакцинацию проводят однократно в осенне-зимний период ежегодно. Вакцину вводят интраназально в носовые ходы из расчета 0,25 мл в каждый носовой ход с помощью распылителя - дозатора одноразового использования (РД). Распылитель-дозатор одноразового использования состоит из стерильного шприца со шкалой делений на 40 и 100 единиц, стерильной иглы и одной съемной насадки - распылителя для создания мелкодисперсной взвеси.

Непосредственно перед введением вакцины содержимое ампулы растворяют при комнатной температуре в 0,5 мл растворителя, идущего в комплекте с препаратом. Вакцина должна растворяться в течение 3-х мин.

Растворенный препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую бесцветную жидкость. Растворенная вакцина должна быть использована в течение 30 мин. Непригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении его физических свойств (цвета, прозрачности), при неправильном хранении.

Все лица, подлежащие вакцинации, должны быть обследованы врачом (фельдшером) с учетом анамнестических данных. В день прививки вакцинируемые должны быть осмотрены врачом (фельдшером) с обязательной термометрией. При температуре выше 37°C прививки не проводят. За правильность назначения прививки отвечает врач (фельдшер). Проведенную прививку регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты, предприятия-производителя препарата, номера серии, реакции на прививку.